近日，國家藥品監(jiān)督管理局醫(yī)療器械技術審評中心發(fā)布多條關于體外診斷指導原則（征求稿），部分內容如下：

本指導原則適用于第二類、第三類家用體外診斷醫(yī)療器械上市前風險考慮、性能研究、臨床驗證以及說明書和標簽撰寫，明確該類產品注冊申報資料要求。第一類家用醫(yī)療器械應參考本指導原則對產品進行安全有效評價。家用體外診斷醫(yī)療器械制造商應優(yōu)先考慮產品指導原則的要求，產品指導原則與本指導原則內容沖突時，以產品指導原則為準。

傳統上，體外診斷醫(yī)療器械主要由醫(yī)院、臨床實驗室和醫(yī)生辦公室使用。然而，近年來，人們對家用IVD的關注日益增長，這種家用IVD并沒有醫(yī)生來解釋測試結果。由于關注日益增長，越來越多與這些器械有關的上市前產品正在或者準備提交注冊。因此，需要制定統一的家用IVD評估標準，更好確保以一致方式對這些器械進行監(jiān)管，并為消費者提供可靠、有用和充分標記的產品。本指導原則即給出的是關于確定家用IVD的安全性和有效性使用方面須考慮的關鍵事項的意見。這些意見供家用IVD制造商參考和使用。

02、泌乳素檢測試劑(盒）注冊技術審查指導原則

泌乳素檢測試劑（盒）用于體外定量測定人血清或血漿樣本中泌乳素（Prolactin，PRL）的濃度。本指導原則適用于以抗原-抗體反應為基本原理對泌乳素進行定量檢測的體外診斷試劑，如化學發(fā)光法、酶免疫法或熒光免疫法等，不適用于用膠體金或其他方法標記的半定量測定泌乳素試劑（如試紙條等）。本指導原則適用于進行首次注冊申報和相關許可事項變更的產品。

血清淀粉樣蛋白A測定試劑是指用于體外定量測定人全血、血清或血漿中血清淀粉樣蛋白A (serum amyloid A protein, SAA)含量的試劑。

本指導原則適用于以膠乳免疫比濁法為基本原理對血清淀粉樣蛋白A進行定量檢測的體外診斷試劑。本法采用的原理是包被有血清淀粉樣蛋白A(SAA)抗體的膠乳顆粒，當與含有SAA抗原的樣品混合時，會發(fā)生凝集反應，從而引起吸光度或光強度的變化，其大小與樣品中SAA抗原含量成比例。將吸光度或光強度變化與已知濃度的校準品比較，可以定量得出樣品中血清淀粉樣蛋白A的含量。

基于膠乳免疫比濁法原理的診斷試劑由于適用儀器的不同分為透射免疫比濁法和散射免疫比濁法：

1、透射免疫比濁法：一定波長的光束通過反應溶液時，可被抗原抗體復合物吸收，從而使透射光減少，用吸光度表示，復合物的濃度與吸光度呈正比。

2、散射免疫比濁法：一定波長的光束通過反應溶液時，由于抗原抗體復合物的形成而被散射，復合物的形成速率或終濃度與散射光強度呈正比。

類風濕因子測定試劑用于體外定量測定人血清或血漿樣本中類風濕因子（Rheumatoid Factor，RF）的濃度。本指導原則適用于以免疫透射比濁法為基本原理，利用半自動、全自動生化分析儀或其他類型的分析儀，在醫(yī)學實驗室對人體血清或血漿樣本中類風濕因子含量進行體外定量分析的試劑。

總三碘甲狀腺原氨酸檢測試劑是指利用抗原抗體反應的免疫學檢測方法對人血清、血漿中的總三碘甲狀腺原氨酸（Total Triiodothyronine，TT3）進行體外定量檢測的試劑。

本指導原則適用于以酶標記、（電）化學發(fā)光標記、（時間分辨）熒光標記等標記方法標記，以微孔板、管、磁顆粒、微珠和塑料珠等為載體，采用競爭法定量檢測人TT3的免疫分析試劑，不適用于以膠體金標記的TT3試紙條、用125I等放射性同位素標記的各類TT3放射免疫或免疫放射檢測試劑。本指導原則適用于進行首次注冊申報和相關許可事項變更的產品。

25-羥基維生素D檢測試劑用于體外定量測定人血清或血漿樣本中總25-羥基維生素D（25-hydroxyvitamin D，25-OH-VD）的濃度。

本指導原則適用于以酶標記、（電）化學發(fā)光標記等標記方法為捕獲抗體，以微孔板、管、磁顆粒、微珠和塑料珠等載體為包被抗體，用于體外定量檢測人血清或血漿中總25-羥基維生素D含量的免疫分析試劑盒。

本指導原則不適用于：

（a）用膠體金或其他方法標記的定性或半定量測定人總25-羥基維生素D的試劑（如試紙條、生物芯片等）；

（b）擬用于單獨銷售的總25-羥基維生素D校準品和總25-羥基維生素D質控品；

（c）色譜法原理的總25-羥基維生素D檢測試劑。

本指導原則適用于進行首次注冊申報和相關許可事項變更的產品。

本指導原則適用于基于散射光比濁法或透射比濁法，與適配試劑配合使用，用于人體樣本中待測物的定性和/或定量分析的特定蛋白免疫分析儀。對基于其他反應原理的產品，可參照本指導原則相關適用條款準備注冊申報資料。

地中海貧血（簡稱地貧）是一種常染色體隱性遺傳病，是由于珠蛋白基因發(fā)生突變（點突變或缺失等），致使珠蛋白肽鏈合成減少或完全不能合成而導致的一組單基因遺傳性溶血性疾病，輕者可無臨床表現，重者以進行性溶血性貧血為主要特征。根據珠蛋白肽鏈合成受到抑制的類型，地貧分為α，β和γ地貧等，臨床上最常見的是α和β地貧。地貧主要分布在地中海沿岸、東南亞和少數非洲地區(qū)，具有明顯的種族特性和地域分布差異。地貧是我國南方地區(qū)最常見、危害最大的遺傳病之一，尤以廣西、云南、廣東、海南、四川和貴州等省份為甚，云南、海南和廣東的地貧人群攜帶率可達10%以上，廣西更是達到了20%以上。

α地貧主要是由于α-珠蛋白基因發(fā)生突變而引起。α珠蛋白基因簇位于16p13.3，包括2個胎兒期和成人期表達基因（α2和α1），基因的排列順序為5’-α2-α1-3’。根據單倍型的情況，可將α地貧分為3類：（1）缺失型α+地貧（-α/），缺失1個α基因；（2）缺失型α0地貧（--/），2個α基因同時缺失；（3）非缺失型α+地貧（αTα/或ααT/?），1個α1或α2基因發(fā)生點突變或少數幾個堿基的缺失。中國現已發(fā)現至少19種α珠蛋白基因大片段缺失和38種α珠蛋白基因點突變。其中，6 種α珠蛋白基因突變：--SEA/、-α3.7/、-α4.2/、αWSα/（HBA2:c.369C>G）、αQSα/（HBA2:c.377 T>C）；αCSα/（HBA2:c.427T>C）占患病人群總數的98%。

α地貧基因型和臨床分型的關系已經基本闡明。α地貧的表型嚴重程度隨著功能性α珠蛋白基因的減少而加重：（1）1個α基因缺失或點突變（-α/αα或ααT/αα或αTα/αα），稱為靜止型α地貧，通常不貧血，血液學表現為小細胞低色素；（2）2個α基因缺失或復合α基因點突變，或點突變，其基因型為--/αα或-α/-α或-α/ααT或αTα/-α或αTα/αTα，稱為輕型α地貧，臨床表現α地貧特征，血液學檢查有小細胞低色素特征；（3）3個α基因缺失或復合α基因點突變，基因型為--/-α或--/αTα，稱為中間型α地貧，又稱Hb H病，患者有中重度貧血。某些基因型為αTα/αTα的病例（如αCSα/αCSα、αQSα/αQSα和αCSα/αQSα）也表現為Hb H病。通常，--/αTα的非缺失型 Hb H病較單純缺失型Hb H?。?-/-α）的臨床表現更為嚴重，特別是基因型為--/αCSα或--/αQSα的Hb H病患者，貧血程度較為嚴重；（4）4個基因缺失，其基因型為--/--，稱為重型α地貧，又稱Hb Bart’s胎兒水腫綜合征，此類個體一般無法存活到出生或分娩后半小時內死亡。

β地貧是由于β珠蛋白基因發(fā)生點突變或缺失而引起，以點突變?yōu)橹?，少數為缺失型?/span>β珠蛋白基因簇位于11p15.3，包括2個成人期表達基因（β和δ），基因的排列順序為5’-δ-β-3’。根據β珠蛋白鏈合成量的程度，可將β地貧分為3類：（1）β0地貧，β珠蛋白鏈完全不能合成，其所在的等位基因稱為β0地貧等位基因；（2）β+地貧，β珠蛋白鏈合成減少，其所在的等位基因稱為β+地貧等位基因；（3）β++地貧，又稱沉默型β地貧，β珠蛋白鏈合成輕微減少。中國已報道84中β珠蛋白基因點突變和11種β珠蛋白基因缺失。其中，6種點突變：HBB:c.126_129delCTTT，HBB:c.52A>T，HBB:c.-78A>G，HBB: c.79G>A，HBB: c.316-197C>T和HBB: c.216_217insA占了全部突變類型的90%以上。

β地貧的臨床表型可分為4種：（1）靜止型β地貧，基因型為β++/βN，血液學表型正?；蚺R界，一般只能通過分子診斷識別；（2）輕型β地貧，基因型為β0/βN或β+/βN，臨床表現為小細胞低色素和HB A2值升高；（3）中間型β地貧，基因型為β+/β+或β+/β0，表型變異范圍大，可從輕度貧血到中度貧血，多于幼兒期出現中度貧血；（4）重型β地貧，基因型為β+/β0或β0/β0，通常伴有嚴重貧血，需要定期輸血才能存活。患兒出生時無癥狀，常于嬰兒期（3-12月齡）發(fā)病。如不治療，患兒多于5歲前死亡。此外，中間型的分子基礎較為復雜，顯性β地貧突變的雜合子（βD/βN），合并α地貧突變的β地貧突變純合子（β0/β0），或合并α珠蛋白三聯體的β地貧突變雜合子（β0/βN或β+/βN），也會顯示中間型的表型。

2018年發(fā)布的《重型β地中海貧血的診斷和治療指南》明確規(guī)定：對于重型β地中海貧血的診斷，有條件者均應進行基因診斷，基因型為純合子或復合雜合子為確診本病的指標。2018年發(fā)布的《兒童非輸血依賴型地中海貧血的診治和管理專家共識》也明確規(guī)定：地貧基因檢測為非輸血依賴型地貧的診斷依據之一。

另外，國家衛(wèi)生計生委發(fā)布的相關文件要求：為減少重型地貧患兒出生，在我國地貧高發(fā)省份實施地貧防控試點項目。主要流程包括：（1）對新婚夫婦和計劃懷孕夫婦在懷孕前或孕期進行血常規(guī)常規(guī)初篩；（2）對夫婦一方或雙方血常規(guī)檢查結果陽性的夫婦進行血紅蛋白分析復篩；（3）對血紅蛋白分析復篩結果均為陽性的夫婦，取其抗凝靜脈全血進行相應的α+β地貧基因檢測；（4）綜合夫婦雙方病史詢問、地貧篩查和基因檢測結果，判定為高風險夫婦。對高風險夫婦進行追蹤，及時了解受檢婦女懷孕情況，指導女方在懷孕后適宜時期接受產前診斷。產前診斷的對象為胎兒，樣本類型為胎兒的絨毛、羊水和臍帶血，檢測項目為相應的β地貧基因檢測。

綜上，結合該類產品臨床使用的實際情況，本指導原則的預期用途可為：用于體外定性檢測人外周靜脈全血或胎兒羊水等樣本中基因組DNA的α和/或β地貧基因突變或缺失，用于：α和/或β地貧的遺傳診斷，或地貧高風險夫婦的評估，或胎兒的產前遺傳診斷。

結合該類產品在中國注冊的實際情況以及當前的認知，本指導原則僅對“α和/或β地貧的遺傳診斷”預期用途的相關內容進行了詳細闡述。針對其他兩個預期用途，本指導原則僅對部分內容進行了闡述，申請人應根據產品特性，對本指導原則未涉及的內容進行補充評價。

本指導原則的技術要求是基于PCR探針法方法建立的，對于其他分子生物學檢測技術（如：PCR-反向點雜交法和gap-PCR法等），可能部分要求不完全適用或本文所述技術指標不夠全面，申請人可以根據產品特性對不適用部分進行或補充其他的評價和驗證，但需闡述不適用的理由，并驗證替代方法的科學合理性。

本指導原則適用于進行首次注冊申報和相關許可事項變更的產品。

乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）屬嗜肝DNA 病毒科， 是乙型病毒性肝炎的病原體。HBV 主要經血（如不安全注射等）、母嬰及性接觸傳播。HBV 感染呈世界性流行，但不同地區(qū)HBV感染的流行強度差異很大。據世界衛(wèi)生組織報道，全球約20億人曾感染HBV，其中2.4 億人為慢性HBV感染者，每年約有65萬人死于HBV感染所致的肝功能衰竭、肝硬化和肝細胞癌（HCC）。

通過免疫學方法檢測HBV標志物是臨床最常用的HBV感染的病原學診斷方法。HBV具有三個抗原系統，如：HBsAg與抗-HBs、HBeAg與抗-HBe、抗-HBc及其抗-HBc-IgM檢測等。HBV抗原與抗體的血清學標志物與臨床關系復雜，必須對幾項標志物綜合分析，方有助于臨床診療。

乙型肝炎病毒e抗原是從病毒C基因的第一個起始密碼子開始翻譯產生的包含Pre C及C序列的蛋白，該蛋白經細胞內蛋白酶切除其N端19個氨基酸及C端34個氨基酸后成為可分泌的e抗原。HBeAg為可溶性蛋白質，產生后分泌入血。它是在癥狀出現后大約1周出現，通常在幾周后消失，但HBV慢性感染者可能持續(xù)存在。血清HBeAg與HBV復制及疾病傳染性相關，在HBsAg陽性人群中，HBeAg的消失以及抗-HBe的出現是血清學轉換的標志，這與HBV復制和傳染性相對減弱相關。e抗原的血清學轉換在臨床治療、預后判斷過程中具有重要的意義。

近年來發(fā)現在一部分感染者中，HBV發(fā)生了在Pre C區(qū)的基因突變，導致HBeAg不能合成或合成量降低，從而出現了患者血清HBeAg檢測結果為陰性，但HBV DNA仍在顯著復制的情況。

本指導原則適用于利用酶聯免疫法、化學發(fā)光法、時間分辨免疫熒光法等免疫學方法，對來源于血清或血漿等人體樣本中的HBeAg、抗-HBe進行體外檢測，其臨床預期用途如下：

（1）HBeAg適用于：急性及慢性乙型肝炎病毒感染的的輔助診斷；慢性乙型肝炎病毒患者HBeAg陽性與陰性人群區(qū)分；慢性乙型肝炎患者HBeAg 血清學轉換的判定；慢性乙肝病毒攜帶孕婦及產褥期產婦的檢測。該指標定量檢測可用于抗病毒療效的監(jiān)測等。

（2）抗-HBe適用于：急性及慢性乙型肝炎病毒感染的的輔助診斷及慢性乙型肝炎患者HBeAg 血清學轉換的判定。目前相關文獻尚未闡明該標志物定量檢測的臨床意義。

本指南適用于檢測HBeAg、抗-HBe的定性檢測試劑，關于HBeAg的定量檢測可參考本指南。

乙型肝炎病毒（Hepatitis B virus，HBV）感染呈世界性流行，但不同地區(qū)HBV 感染的流行強度差異很大。全國2006年乙型肝炎血清流行病學調查表明，我國1~59歲一般人群乙型肝炎表面抗原（Hepatitis B surface antigen，HBsAg）陽性率為7.18%，2014年中國疾病預防控制中心開展的全國1~29歲人群乙型肝炎血清流行病學調查結果顯示，1~4歲，5~14歲，15~29歲人群HBsAg陽性率分別為0.32%，0.94%和4.38%，我國現有HBV感染者約有8000萬。在臨床治療慢性乙型肝炎病毒感染的方案中，使用抗病毒藥物是最主要的手段。抗HBV藥物主要包括干擾素α和核苷（酸）類似物兩大類，其中核苷（酸）類藥物服用便捷，抗病毒效力強，不良反應較小，但核苷（酸）類藥物在抗HBV治療中需要長期服藥，一旦出現病毒耐藥，可能導致治療失敗、病毒DNA反彈、肝功能惡化甚至肝衰竭。因此，如何發(fā)現病毒耐藥基因突變，進而合理調整治療方案，在慢性乙型肝炎臨床治療中具有極其重要的意義。

HBV屬于嗜肝DNA病毒科（hepadnaviridae），HBV基因組含有4個部分重疊的開放讀框（ORF），即前-S/S區(qū)、前-C/C 區(qū)、P區(qū)和X區(qū)。其中P區(qū)編碼聚合酶/逆轉錄酶，目前已知的核苷（酸）類藥物的耐藥突變均發(fā)生在HBV的P區(qū)。HBV雖然屬于DNA病毒，但其復制需經過以前基因組RNA為復制中間體的逆轉錄過程。在此過程中，HBV逆轉錄酶由于缺乏嚴格的校正機制，導致HBV復制過程中核苷酸錯配率較高。HBV復制的這種過程和特點，導致同一患者體內不同的HBV株基因序列之間也存在差異，因此，每一個患者體內的病毒都是由不同基因序列的病毒株組成的動態(tài)變化的病毒準種，不同基因序列的病毒株在病毒準種中所占的相對比例，一方面取決于病毒株自身的復制能力，另一方面也受到機體免疫系統或藥物的選擇壓力的影響。

抗病毒藥物核苷（酸）類似物進入機體后，形成三磷酸活性成分，與機體天然的脫氧三磷酸核苷（dNTP）競爭性結合到HBV聚合酶上，使HBV的DNA鏈合成終止。如果患者體內的HBV P區(qū)序列發(fā)生突變，導致產生的HBV聚合酶與核苷（酸）類似物結合力降低，突變的HBV即不受核苷（酸）類似物的抑制或抑制能力下降，在繼續(xù)應用核苷類似物治療的情況下，突變株病毒由于對核苷（酸）類似物不敏感而逐漸成為優(yōu)勢株，從而導致患者對于核苷（酸）類似物的耐藥。

乙型肝炎病毒的耐藥突變分為原發(fā)性耐藥突變和補償性耐藥突變，原發(fā)性耐藥突變指藥物作用靶位的基因及其編碼的氨基酸發(fā)生突變，導致突變病毒株對治療藥物的敏感性下降。雖然原發(fā)性耐藥突變株對藥物的抵抗性增加，但也常導致突變病毒本身的復制能力下降。補償性耐藥突變指由于原發(fā)性耐藥突變病毒株復制能力下降，在原發(fā)性耐藥突變的基礎上，病毒株在其他位點發(fā)生突變，這些突變可部分恢復突變病毒的復制能力或可導致突變病毒對藥物敏感性的進一步下降。

目前經國家藥品監(jiān)督管理局批準用于抗HBV治療的核苷（酸）類似物有拉米夫定（LAM）、阿德福韋酯（ADV）、恩替卡韋（ETV）、替比夫定（LdT）、替諾福韋酯（TDF）和富馬酸丙酚替諾福韋（TAF）等。與拉米夫定常見耐藥相關的突變?yōu)閞tM204I/V和rtLl80M，其中rtM204V多與rtLl80M聯合出現，rtM204I可單獨出現。與阿德福韋酯常見耐藥相關的突變?yōu)閞tN236T與rtAl8lV/T，兩個位點可單獨或聯合出現。與恩替卡韋常見耐藥相關的突變是在rtM204V+rtLl80M基礎上，再聯合rtTl84、rtS202或rtM250三個位點中至少一個位點的氨基酸替代突變。與替比夫定常見耐藥相關的突變?yōu)閞tM204I，其他位點如rtAl8lV/T等尚存在爭議。替諾福韋酯和富馬酸丙酚替諾福韋目前尚未發(fā)現確認的耐藥突變。

HBV耐藥相關的檢測主要包括基因型耐藥檢測和體外表型分析等。

HBV基因型耐藥檢測是指采用分子生物學方法檢測已在體外表型分析中被證實與抗病毒藥物耐藥相關的HBV突變的臨床檢測。常用方法包括：PCR-測序法（direct PCR sequencing）、基因芯片法（gene chip）、PCR-反向雜交法（PCR-reverse hybridization assay）、實時熒光PCR法（real-time PCR）等。

HBV體外表型分析（in vitro phenotypic analysis）：是公認的確認耐藥的檢測方法，通過體外復制系統證實檢測到的HBV突變會降低其對抗病毒藥物的敏感性，常用半數有效濃度（50% effective concentration，EC50）或半數抑制濃度（50% inhibitory concentration，IC50）來評價耐藥程度的高低。其方法是將含有待檢測耐藥突變位點的HBV全基因組導入肝細胞來源的細胞系，再將不同濃度梯度的核苷（酸）類似物加入細胞培養(yǎng)液中，經過一定培養(yǎng)時間后檢測藥物作用下HBV DNA的復制情況，計算EC50，通過與野生株病毒的EC50比較，判斷該突變對核苷（酸）類似物的敏感性。當抑制病毒復制所需的EC50與野生株相比增加l00倍以上稱為高度耐藥、l0 ~ 99倍為中度耐藥、2 ~ 9倍為輕度耐藥。

本指導原則所指乙型肝炎病毒耐藥相關基因突變檢測試劑是指利用PCR-測序法、基因芯片法、PCR-反向雜交法和實時熒光PCR法等技術，對人體血清/血漿樣本中乙型肝炎病毒耐藥基因突變位點進行定性檢測的試劑。臨床適用人群為核苷（酸）類似物治療過程中出現病毒學突破的患者。除非有明確證據表明初治患者感染HBV來自接受核苷（酸）類似物抗病毒治療患者，一般不主張對初治患者進行基因型耐藥檢測。

本指導原則是基于實時熒光PCR方法對產品相關申報資料提出要求，其他方法學的產品可依據產品特性確定其中具體內容是否適用，如不適用，可另行選擇符合自身方法學特性的技術要求或評價方法。

本指導原則適用于進行產品注冊和相關許可事項變更的產品。其他未盡事宜應當符合《體外診斷試劑注冊管理辦法》（國家食品藥品監(jiān)督管理總局令第5號）（以下簡稱《辦法》）等相關法規(guī)要求。