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中紀(jì)委發(fā)文，嚴(yán)查醫(yī)院耗材記錄！

日期:2023-05-29

大數(shù)據(jù)智能監(jiān)管之下，耗材從采購、轉(zhuǎn)運(yùn)到使用、結(jié)算等多環(huán)節(jié)的灰色地帶都將透明化。

01 9家醫(yī)院被查，骨科耗材涉嫌騙保

今日（5月28日），中央紀(jì)委國家監(jiān)委網(wǎng)站發(fā)布《湖北武漢聚焦高值醫(yī)用耗材開展專項(xiàng)整治?狠剎醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域不正之風(fēng)》一文，高值耗材再次被盯上。

文章指出，湖北省武漢市紀(jì)委監(jiān)委駐市衛(wèi)健委紀(jì)檢監(jiān)察組聯(lián)合市衛(wèi)健委在監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)，某市屬醫(yī)院存在部分病例有耗材使用情況但無條碼標(biāo)簽錄入記錄，耗材合格證粘貼數(shù)量、實(shí)際計(jì)費(fèi)數(shù)量與管理部門進(jìn)貨數(shù)量不一致等問題，要求其查明原因、限期整改，并舉一反三，建立健全長效機(jī)制。
此前，武漢市紀(jì)委監(jiān)委深入開展不合理使用高值醫(yī)用耗材專項(xiàng)整治。專項(xiàng)整治中，該市紀(jì)委監(jiān)委駐市衛(wèi)健委紀(jì)檢監(jiān)察組聯(lián)合市衛(wèi)健委成立專項(xiàng)整治領(lǐng)導(dǎo)小組，組織紀(jì)檢監(jiān)察、財(cái)務(wù)審計(jì)、臨床醫(yī)療、設(shè)備耗材等領(lǐng)域?qū)＜页闪⒈O(jiān)督檢查隊(duì)伍，對20家市屬醫(yī)院及大型企業(yè)、民營醫(yī)院現(xiàn)場進(jìn)行重點(diǎn)督查評估，發(fā)現(xiàn)不合理使用高值醫(yī)用耗材等問題310個(gè)，逐一下發(fā)整改通知書并跟蹤督辦。
此外，該專項(xiàng)整治領(lǐng)導(dǎo)小組督促市醫(yī)保局對9家醫(yī)療機(jī)構(gòu)骨科高值耗材涉嫌騙保問題進(jìn)行調(diào)查，并組織全市7619家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展自查自糾。
據(jù)悉，武漢市中醫(yī)醫(yī)院建立高值醫(yī)用耗材目錄庫，從源頭規(guī)范采購項(xiàng)目數(shù)量，完善供應(yīng)商管理辦法，加強(qiáng)資質(zhì)審核，建立違規(guī)處罰條例和“黑名單”制度。
02 大數(shù)據(jù)監(jiān)管上馬，重點(diǎn)監(jiān)測名單出爐

2023年，全國醫(yī)用耗材監(jiān)管將趨嚴(yán)。

國家醫(yī)保局、最高人民檢察院、公安部、財(cái)政部、國家衛(wèi)健委今年4月發(fā)布的《關(guān)于開展醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作的通知》中明確，要聚焦重點(diǎn)藥品、耗材。運(yùn)用好現(xiàn)有的監(jiān)測大數(shù)據(jù)，對2022年醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用排名靠前重點(diǎn)藥品耗材的基金使用情況予以監(jiān)測，對其他出現(xiàn)異常增長的藥品、耗材等，也要予以重點(diǎn)關(guān)注，分析其中可能存在的欺詐騙保行為，并予以嚴(yán)厲打擊。

據(jù)了解，國家醫(yī)保局已經(jīng)印發(fā)了《骨科高值醫(yī)用耗材專項(xiàng)檢查工作指南（2023版）》、《冠狀動(dòng)脈介入治療專項(xiàng)檢查工作指南（2023版）》、《血液凈化專項(xiàng)檢查工作指南（2023版）》等文件，骨科、血液凈化、心血管內(nèi)科、檢查、檢驗(yàn)、康復(fù)理療等領(lǐng)域都是今年的整治重點(diǎn)。
在新一輪耗材監(jiān)管中，智能平臺的搭建、大數(shù)據(jù)應(yīng)用日益發(fā)揮作用。
《關(guān)于開展醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作的通知》中強(qiáng)調(diào)，要堅(jiān)持信息賦能。以國家統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺為依托，構(gòu)建大數(shù)據(jù)模型，篩查分析可疑數(shù)據(jù)線索，不斷完善非現(xiàn)場監(jiān)管與現(xiàn)場監(jiān)管有機(jī)結(jié)合的整體布局。建立部門間數(shù)據(jù)共享與研判機(jī)制，精準(zhǔn)打擊各類欺詐騙保行為。
地方層面，智能監(jiān)管已經(jīng)上馬。
前述中紀(jì)委文章中指出，針對醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)權(quán)力運(yùn)行中存在的廉政風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，武漢市紀(jì)委監(jiān)委督促推動(dòng)市衛(wèi)健委指導(dǎo)全市各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)聚焦高值醫(yī)用耗材申領(lǐng)、采購、使用、監(jiān)管全流程，搭建數(shù)智監(jiān)管平臺，完善長效管理機(jī)制，確保權(quán)力運(yùn)行可防可控。
在今年3月召開的武漢市衛(wèi)生健康系統(tǒng)清廉醫(yī)院建設(shè)論壇上，武漢市中心醫(yī)院黨委書記王衛(wèi)華也曾介紹，從2021年開始，武漢市中心醫(yī)院就開展了對醫(yī)用耗材的專項(xiàng)整治，涉及全院各個(gè)科室，覆蓋采購、轉(zhuǎn)運(yùn)、使用、結(jié)算等各個(gè)環(huán)節(jié)。
在管理機(jī)制方面，嚴(yán)格制定采購制度，并且監(jiān)督執(zhí)行到位，堅(jiān)持關(guān)口前移，降低成本；使用耗材過程中采取聯(lián)合督導(dǎo)，利用數(shù)字化分析耗材使用情況，對于數(shù)據(jù)異常的科室及時(shí)進(jìn)行宣講指導(dǎo)。此外還建立了約談機(jī)制，有效防范、化解、消除醫(yī)用耗材管理中的廉潔風(fēng)險(xiǎn)。
據(jù)新華日報(bào)報(bào)道，在江蘇省，借助大數(shù)據(jù)分析、智能監(jiān)管手段開展精準(zhǔn)監(jiān)督，建成投運(yùn)的醫(yī)用耗材陽光采購和綜合監(jiān)管平臺接入全省2669家公立醫(yī)院數(shù)據(jù)，并嵌入紀(jì)委監(jiān)委監(jiān)督模塊，將傳統(tǒng)的“查部門、查臺賬”升級為“從數(shù)據(jù)中查事查人”。
有了陽光監(jiān)管平臺后，定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)生在診療過程中使用哪些耗材，價(jià)格多少，耗材在什么時(shí)間用到哪位患者身上，一年耗材總花費(fèi)多少，都可在平臺上看得清清楚楚。耗材降價(jià)以后，每個(gè)醫(yī)院每位醫(yī)生每天每月每年的使用量變化情況都在動(dòng)態(tài)監(jiān)管中。
今年3月，河北省醫(yī)保局印發(fā)《河北省醫(yī)療保障基金監(jiān)管大數(shù)據(jù)分析制度（試行）》。其中明確，省級醫(yī)療保障部門通過定期數(shù)據(jù)篩查和不定期數(shù)據(jù)巡查相結(jié)合的方式，推送異常數(shù)據(jù)和疑點(diǎn)數(shù)據(jù)供市縣醫(yī)療保障部門進(jìn)行監(jiān)管。異常數(shù)據(jù)和疑點(diǎn)數(shù)據(jù)可用于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查和醫(yī)療保障部門日常檢查、交叉互查、飛行檢查、專項(xiàng)治理、舉報(bào)核查、異地稽核等。
通過分析定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)藥品耗材價(jià)格、進(jìn)銷存數(shù)據(jù)，結(jié)合診療規(guī)范、醫(yī)療保障政策等形成預(yù)警提醒指標(biāo)，防范基金風(fēng)險(xiǎn)。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費(fèi)用指標(biāo)出現(xiàn)特定情形時(shí)，各級醫(yī)療保障部門要按照管理權(quán)限及時(shí)對其進(jìn)行預(yù)警和提醒，如“同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)同醫(yī)用耗材結(jié)算價(jià)格最高”“同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)目錄外項(xiàng)目使用率超出協(xié)議約定”“輔助治療項(xiàng)目使用超閾值”等。
在大數(shù)據(jù)加持下，耗材監(jiān)管勢能進(jìn)一步放大，耗材治理的最后堵點(diǎn)將被打通。

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