導(dǎo)讀：2020年11月5日，冠脈支架全國(guó)集采開(kāi)始時(shí)，關(guān)注它的不只是心血管科的醫(yī)生。忙碌在手術(shù)臺(tái)上、查房和門(mén)診中的骨科醫(yī)生們，也從來(lái)沒(méi)有像現(xiàn)在這樣關(guān)注過(guò)另一個(gè)科室發(fā)生的事情。

許多骨科醫(yī)生甚至都記得住細(xì)節(jié)：“一個(gè)冠脈支架均價(jià)從1萬(wàn)3降到700元”——這是各大媒體報(bào)道心血管科冠脈支架集采使用最多的標(biāo)題——他們的時(shí)間，也只夠來(lái)得及看一下文章的標(biāo)題。

兩個(gè)不同的專(zhuān)業(yè)，背后有一個(gè)相同的故事。無(wú)論是冠脈支架，還是一些骨科耗材，在過(guò)去的多年內(nèi)，不只成為患者身體的一部分，更是醫(yī)生收入的重要組成部分。

而且，骨科耗材的用量?jī)H次于冠脈支架。其中，人工關(guān)節(jié)類(lèi)產(chǎn)品，特別是髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)，這些價(jià)格高昂、標(biāo)準(zhǔn)化程度較高、組套又較為簡(jiǎn)單的產(chǎn)品，很可能就是下一批納入高值耗材集采的產(chǎn)品。

另一只靴子遲早會(huì)落地。但山東的骨科醫(yī)生何文（化名）沒(méi)想到，另一只靴子這么快就落地了。

9天后，11月14日，山東省就開(kāi)始了七城市600多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的骨科創(chuàng)傷類(lèi)耗材的帶量采購(gòu)，細(xì)節(jié)勁爆到看起來(lái)像標(biāo)題黨——單品最大降幅94%，骨科創(chuàng)傷類(lèi)產(chǎn)品平均降幅67.3%——近七成。

那天早上，一去醫(yī)院上班，何文其它科室的同事，尤其是關(guān)節(jié)脊柱科的同事們都在談?wù)撨@件事情，他們是受影響最大的群體。

在“大骨科”五六個(gè)專(zhuān)業(yè)中，需要找人、托關(guān)系進(jìn)去的“關(guān)節(jié)脊柱科”等科室，往往是高值耗材使用大戶(hù)。這些科室醫(yī)生的收入也是最高的——他們的收入，有時(shí)甚至是其它大骨科的冷門(mén)科室“手足外科”醫(yī)生的兩到三倍。

從醫(yī)十幾年的何文，就是當(dāng)年畢業(yè)時(shí)，沒(méi)找門(mén)路進(jìn)“好”科室的那個(gè)人。他所在的手足外科，接診的多是工地上的農(nóng)民工；后來(lái)領(lǐng)銜糖尿病足專(zhuān)科，又要面對(duì)有全身并發(fā)癥的糖尿病病人。他的專(zhuān)業(yè)，和耗材關(guān)系不大。

多年來(lái)，在每年的同學(xué)聚會(huì)上，他總是最忙碌但又收入最低的那一個(gè)。

但從2014、2015年開(kāi)始，當(dāng)骨科高值耗材集采開(kāi)始陸續(xù)出現(xiàn)在各省時(shí)，在來(lái)自各省的骨科醫(yī)生的同學(xué)聚會(huì)上，其它人的抱怨聲多了起來(lái)。

何文，反倒成了一直走上坡路的人。尤其在今年5月份，他所在的醫(yī)院開(kāi)始實(shí)行DRGs績(jī)效考核之后，他的收入竟然第一次有了飛躍性的增長(zhǎng)。

所以，當(dāng)骨科高值耗材在自己省份一下子降低94%的改革發(fā)生時(shí)，他覺(jué)得離自己很遠(yuǎn)；但多年以來(lái)，從事骨科醫(yī)生的經(jīng)歷，又讓他離整個(gè)改革很近，會(huì)有一種脫離個(gè)人得失的反思。

從率先改革地區(qū)看骨科醫(yī)生的收入變化

△來(lái)源：視覺(jué)中國(guó)

何文的一些同學(xué)，在一個(gè)率先開(kāi)始耗材集采改革的南方某省工作。

早在2014、2015年，已對(duì)骨科耗材進(jìn)行集中采購(gòu)，包括脊柱、創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)等在患者身上使用最多的耗材種類(lèi)。

在這場(chǎng)耗材改革中，骨科耗材平均降幅33%，一些重點(diǎn)品種降價(jià)接近90%。這個(gè)平均降價(jià)幅度，雖然現(xiàn)在看來(lái)，僅是今年已開(kāi)展的高值耗材降幅的三分之一，但已嚴(yán)重地影響了關(guān)節(jié)脊柱科醫(yī)生的收入。

一位當(dāng)?shù)氐墓强漆t(yī)生回憶起當(dāng)年改革前后：在當(dāng)?shù)?，骨科耗材被納入省級(jí)集采之前，一個(gè)骨科經(jīng)常做關(guān)節(jié)置換的主刀醫(yī)生，每月收入大約四五萬(wàn)甚至更多。而集采之后，他們的收入大約少了百分之四五十。

和以開(kāi)藥為主的內(nèi)科醫(yī)生不一樣的是，藥品行業(yè)的“帶金銷(xiāo)售”，對(duì)醫(yī)生帶來(lái)的收入的增加，更像“薄利多銷(xiāo)”，一盒藥的“回扣”幾毛幾塊錢(qián)，加起來(lái)就是不小的一筆收入。藥品種類(lèi)繁多，同類(lèi)藥又有多個(gè)不同品牌，即便國(guó)家藥品集采將一些藥品砍到地板價(jià)，但總有一些空間，讓醫(yī)藥代表去活動(dòng)，用集采目錄外的高價(jià)藥替代目錄內(nèi)的低價(jià)藥。

但高值耗材的種類(lèi)少，可替代性弱。尤其對(duì)骨科、心內(nèi)科等多個(gè)科室來(lái)說(shuō)，許多醫(yī)生收入長(zhǎng)期主要來(lái)自耗材，耗材價(jià)格的降低不僅會(huì)讓他們收入明顯減少，也會(huì)讓他們的積極性受到重挫。

“很多人認(rèn)為工作的報(bào)酬，與承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)、投入的時(shí)間和壓力不成比例。”這位醫(yī)生回憶。醫(yī)生們的反應(yīng)幾乎所有人都能理解，這依舊在人性的范疇中：沒(méi)有人會(huì)在收入減少，但工作量沒(méi)有減少后，能保持愉悅。

何文非常能理解同行的這種失落，不同的是，這種偶爾的失落他已經(jīng)體驗(yàn)了十幾年。他所在的手足外科，接診的多是遭遇突發(fā)事故的農(nóng)民工，做高難度的斷指再植手術(shù)，一個(gè)手術(shù)通常就需要持續(xù)6-8小時(shí)，通宵熬夜手術(shù)已成家常便飯。而這些收入較低的病人，經(jīng)常寧肯殘疾也不愿多花錢(qián)。何文習(xí)慣了考慮怎么為他們省錢(qián)。

讓他感到沮喪的是，那幾年，不僅整個(gè)科室人員的收入低，畢業(yè)生都不愿意來(lái)，也是骨科人員流失最多的科室；在年度考核時(shí)，因?yàn)榭剖医o醫(yī)院貢獻(xiàn)的收入低于做骨關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)置換的科室，排名總在最后幾名。

雖然一些關(guān)節(jié)脊柱等科室的醫(yī)生收入，在許多年里都高過(guò)何文，他們失落的性質(zhì)和何文有所不同，但邏輯是一致的，尤其是當(dāng)他們和其它收入更高的專(zhuān)業(yè)進(jìn)行比較時(shí)。

單個(gè)高值耗材回扣遠(yuǎn)高于藥品。但骨科、心內(nèi)科醫(yī)生們一次手術(shù)，尤其是高難度手術(shù)，付出的勞動(dòng)、承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于開(kāi)藥的醫(yī)生，而且手術(shù)的頻次也不會(huì)像開(kāi)藥那樣頻繁。因此，高值耗材的帶量采購(gòu)，很可能比藥品的帶量采購(gòu)，更能影響醫(yī)生的診療行為。

這幾年，在率先進(jìn)行骨科耗材改革的地區(qū)，一些骨科醫(yī)生的營(yíng)收策略已經(jīng)發(fā)生了很大的變化。關(guān)節(jié)納入省級(jí)集采之前，醫(yī)生們更有動(dòng)力多做置換手術(shù)。而近幾年，醫(yī)生們和醫(yī)院都需要適應(yīng)新的邏輯，思考哪些治療手段、哪些藥帶來(lái)的收入是多少。

最近幾年，一些醫(yī)院在設(shè)計(jì)獎(jiǎng)金制度時(shí)，開(kāi)始對(duì)檢查、康復(fù)理療等治療性的操作有所傾斜。

醫(yī)生手術(shù)的積極性下降

前幾年，何文和一個(gè)同學(xué)聊天得知：率先進(jìn)行骨科耗材集采的城市，最大的變化是醫(yī)生的手術(shù)量，尤其一些非必要的手術(shù)明顯減少了。

在集采前，一些骨科醫(yī)生在門(mén)診遇到有一些有手術(shù)價(jià)值的病人時(shí)，如果病人也有手術(shù)意愿、疾病也夠得上適應(yīng)癥，醫(yī)生寧可把后面的病人推掉，坐下來(lái)花15分鐘、20分鐘跟病人好好談，把病人收住院、去做手術(shù)。

醫(yī)生往往會(huì)在這類(lèi)病人身上花費(fèi)很多時(shí)間，聊手術(shù)怎么做、有什么注意事項(xiàng)等。但如果是沒(méi)有手術(shù)價(jià)值的病人，一些醫(yī)生可能只和他們聊幾分鐘，就結(jié)束面診。?

骨科中，相對(duì)來(lái)說(shuō)標(biāo)準(zhǔn)化較高的耗材是關(guān)節(jié)假體，以髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)為主，這兩種關(guān)節(jié)在2015年進(jìn)入這個(gè)省的集采中。

以膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)為例。膝關(guān)節(jié)疼痛病人中，一部分“暫時(shí)還可以保守治療，晚半年一年做置換手術(shù)也沒(méi)關(guān)系”，這部分病人在集采前，大多被醫(yī)生勸說(shuō)做手術(shù)。但當(dāng)人工膝關(guān)節(jié)進(jìn)入集采后，這類(lèi)手術(shù)量少了許多。許多醫(yī)生會(huì)更傾向建議患者去做局部熱療或脈沖等保守治療的項(xiàng)目。

上述醫(yī)生猜測(cè)，如果一些骨科高值耗材入選全國(guó)集采，骨科耗材價(jià)格可能會(huì)比過(guò)去幾年更低，對(duì)醫(yī)生的診療選擇影響更大。

與心內(nèi)科相比，骨科的特別之處在于：治療方法有可替代性。因此，部分骨科耗材的大幅降價(jià)，可能讓一些醫(yī)生產(chǎn)生轉(zhuǎn)而使用其他治療方法的動(dòng)力。最可怕的是，這其他治療方法，可能對(duì)病人來(lái)說(shuō)并不是最好的。

一臺(tái)骨科手術(shù)，過(guò)程中的秘密只有骨科醫(yī)生最清楚。

△來(lái)源：視覺(jué)中國(guó)

上述那位醫(yī)生舉例，骨折以后，為固定骨頭，手術(shù)的方式可能會(huì)有很多種：“比如說(shuō)骨頭斷掉了，可以是用脊內(nèi)釘釘起來(lái)，也可以在外面打上一塊鋼板?！?/span>

而同一種手術(shù)方式，可選用的耗材也有很多種：“打鋼板，論材質(zhì)有不銹鋼的、鈦合金的，螺孔有普通的也有鎖定的?！?/span>

他結(jié)合現(xiàn)實(shí)中曾出現(xiàn)過(guò)的情況分析，一個(gè)病人可能最適合使用水泥釘做微創(chuàng)手術(shù)。但假設(shè)水泥釘價(jià)格大幅降低，而鋼板、螺釘?shù)膬r(jià)格相對(duì)高，醫(yī)生用水泥釘做手術(shù)幾乎沒(méi)有收益，就有動(dòng)力選擇用螺釘打鋼板做固定，即使這樣造成的創(chuàng)口相對(duì)大。

“這樣操作，不能說(shuō)手術(shù)做得不對(duì)，療效也不錯(cuò)，但沒(méi)有讓患者獲益最大化?！彼莱隽瞬∪撕茈y得知的這一秘密。

何文和他的同學(xué)們不止一次談到骨科高值耗材改革，這場(chǎng)改革在相當(dāng)深的程度上決定著醫(yī)保資金的支出、患者的花費(fèi)。但它更是醫(yī)生診療行為的指揮棒，最終，只有患者是唯一的檢驗(yàn)者和承受者。

更重要的問(wèn)題是，在醫(yī)生收入下降的背后，是治療方式和手術(shù)方式的改變。在變化中的患者，獲益能否最大化？

廠商服務(wù)減少 給醫(yī)生帶來(lái)的負(fù)面因素

雖然何文個(gè)人的收入高低和耗材無(wú)關(guān)，但他卻從另一個(gè)方面感受過(guò)耗材廠家?guī)?lái)的便利。

每年，一些耗材廠家會(huì)請(qǐng)骨科的專(zhuān)家們參與學(xué)術(shù)會(huì)議。一些敏銳的耗材廠家，并不滿(mǎn)足于讓骨科醫(yī)生多用他們的耗材，而是更在意骨科醫(yī)生們的最新學(xué)術(shù)進(jìn)展。何文不得不承認(rèn)，一些耗材廠家非常接地氣。他們會(huì)根據(jù)臨床醫(yī)生的研究，來(lái)開(kāi)發(fā)更適合臨床需要的耗材，很大程度上推動(dòng)了醫(yī)生學(xué)術(shù)和臨床的進(jìn)展。他唯一擔(dān)心的是，骨科耗材集采，能否讓耗材廠家們有動(dòng)力，繼續(xù)再做這些事情？

具體到骨科醫(yī)生的手術(shù)操作過(guò)程中，耗材廠商也承擔(dān)了一些瑣碎但重要的工作。

骨科手術(shù)需要一些支持性服務(wù)，主要是耗材、配套手術(shù)器械的準(zhǔn)備，通常由廠家提供。上述骨科醫(yī)生介紹，一個(gè)膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的操作器械可能有兩大箱。不同的人關(guān)節(jié)、骨骼的形態(tài)、大小不一樣，手術(shù)的步驟很多，每一個(gè)手術(shù)步驟需要用到的工具、型號(hào)也不一樣。

“幾乎沒(méi)有一個(gè)醫(yī)院會(huì)把配套的這些操作的工具都準(zhǔn)備齊全，因?yàn)槭中g(shù)的假體和手術(shù)操作的器械是配套的?！彼榻B，此外廠家通常還會(huì)派人全程輔助，比如幫醫(yī)生消毒、準(zhǔn)備好相關(guān)器械，將它們?cè)谑中g(shù)室擺放妥當(dāng)?shù)鹊取?/span>

集采后，廠家利潤(rùn)大為降低，很可能就不再提供這些服務(wù)了。

“如果以前一個(gè)耗材是兩三萬(wàn)，現(xiàn)在變成幾百塊錢(qián)，廠家哪里還有資源支持這樣的體系？”他有些擔(dān)心，“寧波就有過(guò)這種情況。人工膝關(guān)節(jié)進(jìn)入集采后，這些服務(wù)就消失或嚴(yán)重縮水了。這導(dǎo)致醫(yī)生需要花費(fèi)大量時(shí)間和精力去做這些準(zhǔn)備。醫(yī)生在忙亂的狀態(tài)中得到的外在支持減少了，可能潛在會(huì)對(duì)醫(yī)療安全也有影響?！?/span>

△一家民營(yíng)企正在生產(chǎn)骨科植入器

被推諉的“人生最后一次骨折”

最讓人擔(dān)心的是，一些需要醫(yī)生承擔(dān)很大風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)，以后可能會(huì)被推諉。

尤其是被稱(chēng)為“人生最后一次骨折”的老年人髖部骨折。它屬于老年人常見(jiàn)的骨質(zhì)疏松性骨折，死亡率非常高。很多老年人在這次骨折以后，很快就去世了。

其實(shí)導(dǎo)致他們死亡的，不是骨折本身，而是各種并發(fā)癥。而長(zhǎng)期臥床會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥越來(lái)越重，問(wèn)題越來(lái)越多，最終多臟器衰竭。

《中國(guó)創(chuàng)傷骨科雜志》在2017年發(fā)表的一篇文章談到：患有髖部骨折的老人，術(shù)后一年后死亡率高達(dá)30%。如果不做手術(shù)進(jìn)行保守治療，長(zhǎng)期臥床，死亡率會(huì)更高，尤其針對(duì)高齡合并基礎(chǔ)疾病較多的人群，有統(tǒng)計(jì)表明高達(dá)60%。

所以，對(duì)待這種髖部骨折的老年人，業(yè)內(nèi)的基本共識(shí)是：盡快手術(shù)，讓他們站起來(lái)或坐起來(lái)做康復(fù)，能大大減少并發(fā)癥發(fā)生概率。

但這群并發(fā)癥多的老年人，卻往往手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高。很多老年人有高血壓、糖尿病等慢性疾病，可能還有肺部感染等。而一些高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)需要醫(yī)生承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)醫(yī)生從手術(shù)中得到的收入下降后，承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的動(dòng)力會(huì)受到很大影響。

“麻醉師參與這種高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的動(dòng)力本來(lái)就很小。以前骨科醫(yī)生有動(dòng)力，經(jīng)常會(huì)說(shuō)服麻醉師。但骨科耗材集采后，骨科醫(yī)生的動(dòng)力變小，很可能就讓病人躺著保守治療，可能沒(méi)幾個(gè)月這個(gè)人就沒(méi)了。”上述醫(yī)生解釋道。

不能忽視的績(jī)效考核改革

在今年5月份實(shí)施DRGs——按病種分值付費(fèi)的醫(yī)保支付制度——以來(lái)，何文有些吃驚地發(fā)現(xiàn)，在同樣工作量的情況下，他每月的獎(jiǎng)金多了七八千。

在從醫(yī)的十幾年中，他通過(guò)另外一種方式，已找到了內(nèi)心的平衡。他不斷挑戰(zhàn)高難度的手術(shù)，幾年前他開(kāi)始深入研究“糖尿病足病”。糖尿病人的病癥發(fā)展到一定程度時(shí)，會(huì)發(fā)生“爛腳”。一般產(chǎn)生“爛腳”癥狀的糖尿病人，全身有很多并發(fā)癥：心臟、血管、神經(jīng)都會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題，死亡率非常高。

治療這種疾病，對(duì)醫(yī)生的綜合素質(zhì)要求非常高，治療全程都需要關(guān)注血色素、血糖等許多細(xì)微指標(biāo)。而且，并非單一學(xué)科醫(yī)生能勝任，需要多學(xué)科聯(lián)合診療。需要外科清創(chuàng)、擴(kuò)血管，也需要內(nèi)分泌、血管外科等科室的醫(yī)生參與。

在許多醫(yī)院，一些糖尿病足病的病人不幸會(huì)成為各個(gè)科室推諉的對(duì)象——內(nèi)分泌科的醫(yī)生不掌握外科手術(shù)技術(shù)，對(duì)“爛腳”無(wú)能為力；心內(nèi)科也無(wú)法單一診治；而不掌握其它科室知識(shí)的外科醫(yī)生，也對(duì)這種病人無(wú)從下手。醫(yī)院的管理者也覺(jué)得診治這種病人是個(gè)難題：死亡率高，醫(yī)療糾紛多。

何文決定攻下這塊骨科最難啃的骨頭時(shí)，一是想為自己的專(zhuān)業(yè)找一個(gè)明確方向，另外還有一個(gè)最樸素的想法：這批病人總得有人治。

于是，一遇到這種病人，何文就會(huì)接過(guò)來(lái)。他也和其它科室的醫(yī)生交代，當(dāng)遇到這種病人時(shí)，就介紹給他。在努力了四五年之后，何文所在的這個(gè)學(xué)科已小有名氣，這成為他的動(dòng)力和滿(mǎn)足感的重要來(lái)源，可以對(duì)沖早年間偶爾的失落。

當(dāng)多年來(lái)一直無(wú)變化的工資單一下子多出這么一筆錢(qián)時(shí)，何文研究了一下DRGs。他發(fā)現(xiàn)，近幾年，這一已在全國(guó)逐步推開(kāi)的績(jī)效改革方式，對(duì)他從事的并發(fā)癥多的疑難雜癥手術(shù)如糖尿病足病、接指手術(shù)等，在績(jī)效計(jì)算上有較多傾斜。

去年，所在醫(yī)院參與DRGs改革試點(diǎn)時(shí)，何文發(fā)現(xiàn)，手足外科科室在全院的績(jī)效考核中，排名已不是后幾名。而且，也有其它科室的醫(yī)生開(kāi)始參與糖尿病足病的診療，其中不乏一些當(dāng)年極其熱門(mén)的科室。

何文工資單上每月多出來(lái)的幾千元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)比不上當(dāng)年最早進(jìn)行骨科耗材改革的城市，那些醫(yī)生下降的動(dòng)輒上萬(wàn)的“損失”。但讓他多了一些勞動(dòng)價(jià)值總算得到外界承認(rèn)的滿(mǎn)足感。

他認(rèn)為公立醫(yī)院的績(jī)效改革對(duì)醫(yī)生診療行為的導(dǎo)向極其重要，應(yīng)該和高值耗材集采配合進(jìn)行，他也對(duì)人性充滿(mǎn)希望：“即使是之前因?yàn)楹牟亩杖敫咭恍┑尼t(yī)生，他們中的大部分同樣遵守職業(yè)底線。當(dāng)各項(xiàng)改革也考慮醫(yī)生們一些，給他們足夠的職業(yè)尊嚴(yán)感和獲得感，改革也許會(huì)進(jìn)展得更加順利。”